クローン病の外科的療法・手術の必要性

これまでのおさらいをしつつ、今回からは外科的療法についてお話していきたいと思います。

今回は、クローン病ではどういった場合に手術が必要になるか。必要性と適応についてお話していきます。

クローン病治療のおさらい

クローン病の治療において中心となるものは、薬物療法、栄養療法などの内科的治療です。

クローン病は傷口に潰瘍ができやすいです。

傷口とは潰瘍だけでなく手術した場所も傷口になりますので、手術した場所に潰瘍ができ、いずれ再度の手術が必要になる場合があります。

そのため、クローン病の手術は極力避けるようステロイドや生物学的製剤や免疫抑制剤などの特殊な薬を用いて内科的治療を徹底的に行うのが基本になるのですが、根治できる薬がない以上、内科的療法でどうにもならないケースも少なくありません。

クローン病は、診断されてから手術を必要とする患者さんの割合は、発症後5年で30%、10年で70%前後と報告されています。

相当な高確率です。手術が不可避な難病ともいえますね。

外科治療（手術）には『絶対的適応』と『相対的適応』があります。

腸管に穴が開いたり大出血が起こったりした場合、患者さんに生命の危険があります。このように内科的治療で症状の改善が無効な場合、緊急性の高い救命のための手術が必要な場合、『絶対的適応』となり、

内科的に症状のコントロールが難しくQOL（生活の質）が著しく低下している場合、QOLの向上を目的とした手術の適応を『相対的適応』となります。

特に、手術を行う理由としては腸管合併症である以下のような病態が挙げられます。

※クローン病とは生涯の付き合いになるため、以下の赤太字の用語だけは覚えておきましょう。

もっとも多い腸管合併症です。むくみによる狭窄（浮腫性狭窄）は薬剤で改善の余地がありますが、潰瘍の後の引きつれによる狭窄（瘢痕狭窄）の場合は閉塞の原因となり、詰まりにくい制限食や栄養療法をしていても閉塞を繰り返してしまう場合、内視鏡での拡張術（後述）や開腹手術が必要になります。

状態によって絶対的適応か相対的適応か変わりますが、内科的治療で改善できない場合『絶対的適応』になります。

お腹から便がでてくる『腸管皮膚瘻（外瘻）』、お腹の中で他の臓器へつながる『腸管腸管瘻』、『腸管膀胱瘻』などがあります。

潰瘍が進行しできた穴に膿がたまると『膿瘍』とよばれ、発熱や炎症反応高値の原因となります。

瘻孔があったら必ずすぐにすべて手術というわけではありませんが、他の異常をともなう重度の瘻孔は『絶対的適応』になります。

内科治療をしても大量の出血が続く場合も、出血部の病変を切除する必要があります。『絶対的適応』

穿孔をおこすと『腹膜炎』となり（腹部の激痛、発熱）、直ちに手術をしないと命の危険があります。緊急で病変腸管の切除とドレナージ（お腹の中の洗浄）が必要になります。『絶対的適応』

小腸にも癌はできますが、大腸に多く発生します。またクローン病では痔瘻癌もよくみられます。癌と診断されたら原則切除です。『絶対的適応』

痔瘻の治療としてシートン法という手術をする場合があります（後述）。内科的治療でもシートン法でも症状が改善されない、あるいは膿や出血が多く痛みも強く生活への支障が大きい場合、QOL向上のため人工肛門増設の手術の適応になります。『相対的適応』

次回、手術の種類と方法についてお話します。

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